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�Cご希望の女の子※
第一希望 なし フリー ちとせ みり まり あゆみ しおり ななこ みさ ひろみ ゆりえ ひな ゆうこ きり ふゆみ
第二希望 なし フリー ちとせ みり まり あゆみ しおり ななこ みさ ひろみ ゆりえ ひな ゆうこ きり ふゆみ
第三希望 なし フリー ちとせ みり まり あゆみ しおり ななこ みさ ひろみ ゆりえ ひな ゆうこ きり ふゆみ
！ご希望がない場合はメッセージ欄にタイプの女の子をご記入下さい。

�Dご利用予定日 ※
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 午後5時頃 午後6時頃 午後7時頃 午後8時頃 午後10時頃 午後11時頃 午前0時頃 午前1時頃 午前2時頃 午前3時頃 午前4時頃
当日はお電話にてご予約下さい。
03-5456-3371

�Eお遊び時間 ※
ヘルスコース80分〜90分 ヘルスコース110分〜120分 ヘルスコース150分〜200分 ソフトMコース90分〜120分 ソフトMコース150分〜200分
！新規のお客様は150分までのご利用となります。
！お時間の最終決定は女の子を見てからお決め下さい。
�Fお届け先※
ご自宅 ホテル
ご住所・ホテル名


�Gメッセージ
(例）
・好みのタイプ：落着いた感じの子
・ここのホテルで遊べますか？
・200分以上のコースはありますか？


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